様式第１号
注 補助事業等の実施計画書及び収支予算書は、別紙により添付のこと。
14
補助金等交付申請書
年 月 日 秋田県知事 宛
住 所
氏 名 印
年度において、次のとおり補助金等を交付されるよう申請します。
１ 補 助 金 等 の 名 称
２ 補 助 金 等 申 請 額 円
様式第２号
15
事 業 実 施 計 画 書
１．事業計画
事業名 事業期間 事業内容（具体的に）
２．経費配分 (単位:円) 事業名 目・節 総事業費 補助対象
様式第３号
16
収 支 予 算 書
収入の部 (単位:円)
区 分
本年度
予算額 前年度予算額 差引増減 摘 要
増 減
計
支出の部 (単位:円)
区 分
本年度
予算額 前年度予算額 差引増減 摘 要
増 減
様式第４号
17
交付条件等変更承認申請書
年 月 日 秋田県知事 宛
住 所
氏 名 印
年 月 日付け指令 － で交付決定を受けた補助金等の交付 条件等について次のとおり変更したいので、承認されるよう申請します。
１ 補 助 金 等 の 名 称
２ 補 助 金 等 決 定 額 円
３ 補助金等変更申請額 円
注 変更事業計画及び変更経費は別紙により添付し、様式は補助金等交付申請書を 準用し、当初計画と変更計画を明確に区分して記載すること。
様式第５号
18
補助事業等中止（廃止）承認申請書
年 月 日 秋田県知事 宛
住 所
氏 名 印
年 月 日付け指令 － で交付決定を受けた補助事業等を中 止（廃止）したいので、承認されるよう申請します。
１ 補 助 金 等 の 名 称
２ 補 助 金 等 決 定 額 円
３ 中止（廃止）する部分
様式第６号
19
補助事業等変更承認申請書
年 月 日 地域産業振興課長 宛
（輸送機産業振興室長）
住 所
氏 名 印
年 月 日付け指令 － で交付決定を受けた補助事業等 について、次のとおり変更したいので承認されるよう申請します。
１ 補 助 金 等 の 名 称
２ 変 更 の 理 由
注 変更事業計画及び変更経費は別紙により添付し、様式は補助金等交付申請書を 準用し、当初計画と変更計画を明確に区分して記載すること。
様式第７号
20
補助事業等変更承認書
地 産 －
年 月 日 補助事業者 様
地域産業振興課長 印 （輸送機産業振興室長）
年 月 日付け指令 － をもって通知した補助金（負担 金、交付金、利子補給金）について、次のとおり変更することに決定したので、 秋田県産業労働部地域産業振興課関係補助金等交付要綱第３の規定により通知 する。
１ 変更する補助金等の名称
２ 変 更 の 理 由
３ 変 更 の 内 容
注 不要部分は省略することができる。
様式第８号
21
補助事業等実施状況報告書
年 月 日 秋田県知事 宛
住所
氏名 印
年 月 日付け指令 － によって交付決定を受けた補助 事業等が実施期間内に完了（遂行）が困難となったので指示されるよう報告し ます。
１ 補 助 金 等 の 名 称
２ 補 助 金 等 決 定 額 円
３ 指示を受ける内容
様式第９号
22
補助金等交付決定通知書
指令地産－
年 月 日 補助事業者 様
秋田県知事 印
年 月 日付けで申請のあった補助金（負担金、交付金、利子補給金） の交付については、次のとおり交付することに決定したので、秋田県財務規則第２５０条 の規定により通知する。
１ 補助金等決定額 円
内 訳 (単位:円) 補助対象
事 業 総事業費 国 庫補助金等決定額県 費 自己負担
２ 補助事業の目的
様式第１０号
23
補助金等交付決定変更（取消）書
指令地産－
年 月 日 補助事業者 様
秋田県知事 印
年 月 日指令 － をもって通知した補助金（負担金、交付金、 利子補給金）の交付決定を次のとおり変更（取消し）することに決定したので、秋田県財 務規則（第２５２条、第２５６条）の規定により通知する。
１ 変更（取消し）する補助金等の名称 ２ 変 更（取消し）の 内 容 ３ 変 更（取消し）の 理 由 ４ 変更（取消し）による新たな条件
補助金等決定額 (単位:円)
項 目 総事業費 補助金等 内 訳
国 庫 県
注 不要部分は省略することができる。
額の確定による変更にあっては、根拠条項を第２５６条とする。
様式第１１号
24
補助事業等遂行状況報告書
年 月 日 秋田県知事 宛
住所
氏名 印
年 月 日付け指令 － で補助金等交付決定通知のあった補助 事業の実施状況を次のとおり報告します。
１ 補助金等の名称
２ 補助金等決定額 円 ３ 実 施 状 況
(単位:円) 補 助
事業名 事業量 事業費 補助金等決定（受
領）額 進捗率 事業年月日 備考
【年間計画】 ％ 【着手】
様式第１２号
25
補助事業等実績報告書
年 月 日 秋田県知事 宛
住 所
氏 名 印
補助事業等が終了したので、その実績を次のとおり報告します。
１ 補 助 金 等 の 名 称
２ 補 助 金 等 決 定 額 円 ３ 補 助 金 等 実 績 額 円 ４ 差 引 増 減 額 円 ５ 交 付 決 定 年 月 日 年 月 日 ６ 交付決定通知書指令番号 指令地産－
注 補助事業等の事業実績書及び収支精算書は別紙により添付のこと。
様式第１３号
26
事 業 実 績 書
１．事業計画
事業名 事業期間 事業内容（具体的に）
２．経費配分 (単位:円) 事業名 目・節 総事業費 補助対象
様式第１４号
27
収 支 精 算 書
収入の部 (単位:円)
区 分
本年度
決算額 本年度予算額 差引増減 摘 要
増 減
計
支出の部 (単位:円)
区 分
本年度
決算額 本年度予算額 差引増減 摘 要
様式第１５号
28
補助金等概算払（前金払）申請書
年 月 日 秋田県知事 宛
住 所
氏 名 印
年 月 日付け指令地産－ により補助金等の交付の決定を受け ましたが、補助金等交付の決定の内容及び補助等の条件に従い事業を完全に遂行しま すから、補助金等の概算（前金）払を受けたく申請します。
１ 補 助 金 等 の 名 称
２ 事業完了予定年月日 年 月 日 ３ 補 助 金 等 決 定 額 円 ４ 既 受 領 額 円 ５ 今 回 請 求 額 円 ６ 概算（前金）払申請理由
様式第１６号
29
取得財産目的外処分承認申請書
年 月 日 秋田県知事 宛
住 所
氏 名 印
補助事業等により取得（効用の増加）した財産を、次のとおり、目的外に処分すること について承認されるよう申請します。
１ 補 助 金 等 の 名 称
２ 補助事業等実施年度
３ 財産の制限期間 年 月 日 ～ 年 月 日
注 ４の目的外処分の内容及び理由については、補助金交付の目的に反して使用・ 譲渡・交換・貸付の場合に分けて記載すること。
